سناریوهای ارایه‌ی خدمات

در نظام بهداشتی و درمانی صنعت نفت ایران

نوشتار حاضر از مقاله‌ای مفصل استخراج شده است که به مطالعه‌ی آینده‌ی نظام بهداشت و درمان صنعت نفت ایران اختصاص دارد و سناریوهای مختلف باورپذیر در این مورد را مطرح می‌نماید. در اینجا، چکیده‌ای از مطالعه ارائه شده است در نتیجه ممکن است مطالب به شرح و بسط نیاز داشته باشند اما کوشش شده است که تا حد ممکن، همین چکیده ایده‌های اصلی مطالعه را بازتاب دهد و به‌تنهایی قابل مراجعه باشد.

نظام ارایه‌ی خدمات سلامت

ارایه‌ی خدمات سلامت در صنایع نفت و گاز به سه شکل کلی انجام می شود. برخی شرکت‌های نفتی مانند آرامکوی عربستان سعودی در مراکز ملکی خود و از طریق سازمان‌های خوشنام حوزه‌ی پزشکی مانند جان هاپکینز، خدمات بهداشتی و درمانی به پرسنل خود ارایه می نمایند. برخی دیگر مانند گازپروم روسیه و صنعت نفت ایران و کویت به صورت مستقیم اقدام به ارایه‌ی خدمات بهداشت و درمانی در مراکز ملکی‌شان و توسط کارمندان خود می نمایند. برخی دیگر که اکثر شرکتهای نفتی نیز در این دسته قرار دارند نسبت به خرید خدمات بهداشتی و درمانی خود از سایر مراکز ارایه‌ی خدمات یا شرکت های بیمه‌ای معتبر در حوزه سلامت می‌نمایند. البته وضعیت‌های بینابین نیز وجود دارد. صنعت نفت ایران با ایجاد سازمانی تخصصی تحت عنوان سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت وظیفه‌ی ارایه خدمات سلامت را به طور متمرکز به این سازمان محول نموده است.

طبق گزارش سال 2000 سازمان جهانی بهداشت، هر نظام ارایه خدمات سلامت در سطح ملی برای رسیدن به اهداف نهایی خود دارای چهار کارکرد اصلی است. این کارکردها شامل: حاکمیت، تامین مالی، ارایه‌ی خدمت و ایجاد منابع (و نیروی انسانی) هستند. مورد آخر در سطح ملی مطرح بوده و در نظام‌های بخشی، مانند صنعت نفت ،کاربرد کمتری دارد. منظور از کارکرد حاکمیت در حوزه بهداشت و درمان صنعت نفت همان سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری است که عالی‌ترین سطح آن در مجمع عمومی سازمان بهداشت ودرمان صنعت نفت انجام می شود. اعضای این مجمع شامل وزیر نفت یا جانشین وی ، مدیران عامل چهار شرکت اصلی صنعت نفت هستند و هیات مدیره‌ی سازمان بهداشت و درمان، مامور اجرای سیاست‌ها است.

در کارکرد تامین مالی که خود شامل جمع‌آوری منابع، تجمیع منابع و خرید خدمت می‌باشد، وضع چنین است که مهمترین منبع مالی سازمان از محل سهم 12 درصدی از پرداختی به کارکنان تأمین می‌شود که به طور کامل توسط کارفرما (چهار شرکت اصلی و شرکت‌های تابعه) به این سازمان پرداخت می‌گردد. دومین منبع مالی سازمان، از محل فروش خدمات به صندوق بازنشستگی نفت تامین می‌شود. سومین ورودی مالی تحت عنوان سایر درآمدها شناخته می‌شود که شامل فروش خدمات به شرکت‌های خصوصی‌شده‌ی صنعت نفت و بومیان مناطق نفتی و غیره است. در بحث ارایه‌ی خدمت؛ در حال حاضر این سازمان خدمات بهداشتی و درمانی و بازتوانی را از طریق 14 مرکز منطقه ای و در تمام کشور ارایه می‌نماید.

سیاست‌های ارایه‌ی خدمات سلامت در صنعت نفت و نوع انتظارات از سازمان بهداشت و درمان این صنعت، در زمان‌های مختلف بر اساس سیاست‌های کلان یا سلایق مدیران ارشد در نوسان بوده است. چالش‌های کنونی در این حوزه عبارت هستند از: افزایش میانگین سنی جمعیت تحت پوشش، بهره‌وری نه‌چندان بالا، افت کیفیت خدمات، کاهش رضایت دریافت‌کنندگان خدمات و کاهش رضایت کارکنان ارایه‌کننده‌ی خدمات. همچنین، این سازمان مانند همه‌ی سازمان‌های مشابه فعال در بازار خدمات سلامت در جهان، با چالش هزینه‌های فزاینده با توجه به توسعه‌ی روز افزون فناوری و ابزارهای بهداشتی و درمانی مواجه است. به منظور کنترل هزینه‌های روزافزون، این سازمان اقداماتی را در کارنامه دارد از قبیل: برون‌سپاری برخی مراکز و خدمات، محدود نمودن فارماکوپه‌ی سازمان به داروهای تولید داخل، محدود نمودن ارایه‌ی خدمات دندانپزشکی در مراکز ملکی و حذف قراردادهای درمان غیرمستقیم در بخش دندانپزشکی.

ذی‌نفعان نظام ارایه خدمات سلامت صنعت نفت ایران

در سال‌های اخیر، نیاز به تغییر در مدل ارایه‌ی خدمات سلامت در صنعت نفت به بحثی ضروری و مهم تبدیل شده است تا جایی که وزیر نفت در حکم انتصاب معاون نیروی انسانی، سازماندهی این نظام را جزو اصلی‌ترین وظایف این معاونت برشمرده است. یکی از روش‌های بررسی وضعیت موجود در ارایه‌ی خدمات بهداشتی و درمانی، روش تحلیل گروه‌های ذی‌نفع است. برای تحلیل وضعیت فعلی با چارچوب ذی‌نفعان کلیدی (4P) به چهار گروه شامل: سیاست‌گذاران، پرداخت‌کنندگان، ارایه‌دهندگان و مصرف‌کنندگان خدمت می‌رسیم (شکل زیر)

در این مدل سیاست‌گذاران، چارچوبی را که در آن مراقبت های بهداشتی به جمعیت هدف ارایه می‌شود ایجاد می کنند و تعیین می‌کنند که چه کسانی واجد شرایط دریافت مراقبت می‌باشند؟ چه مراقبت‌هایی ارائه می شود؛ چگونه؟ کجا؟ توسط چه کسی؟ سازوکار پرداخت هزینه‌های مراقبت‌های سلامت چگونه است؟ آیا خدمات با کیفیت وبا احترام ارایه می شوند؟ آیا خدمات در دسترس هستند؟ آیا نیازهای جمعیت آسیب پذیر یا گروههای خاص به اندازه کافی برآورده می شود؟ در آینده چه نوع خدماتی ارائه می گردند؟ ارایه‌دهندگان، خدمات مراقبت و بهداشت و درمان را در چارچوب سیاست‌های تدوین شده عملیاتی می کنند. روابط ارائه دهندگان با سایر گروههای ذی‌نفع به این صورت است که ارایه‌دهندگان الزامات خدمت مانند مقدار، کیفیت و نوع خدمات را از خریدار دریافت نموده و خدمات ارایه می‌نمایند و شواهدی مبنی بر این که خدمت بر اساس استانداردها و ضوابط و سیاست‌های تعیین‌شده بوده است یا خیر را مستند می نماید.

در این سازوکار پرداخت‌کنندگان، بیماران را ثبت‌ نام نموده و به عضویت خود درآورده و سیاست‌های مالی تدوین شده را اجرا می‌نمایند. آنان خدمات مراقبتی را از ارایه‌دهندگان خدمت، خریداری می‌کنند تا به مصرف‌کنندگان برسانند. همچنین، گزارش‌های مالی را به سیاست‌گذار گزارش می‌کنند. در برخی موارد، بیماران ممکن است بتوانند پرداخت‌کننده را انتخاب کنند یا حق انتخاب نداشته باشند. پرداخت‌کنندگان باید شواهدی مبتنی بر خرید خدمات بر اساس سیاست‌ها و ضوابط تعیین شده نیز به سیاست‌گذار ارائه نماید. مصرف‌کنندگان خدمت همه‌ی کارکنان صنعت نفت هستند یعنی به صورت بالقوه ممکن است هر کدام از کارکنان بیمار یا مصرف‌کننده‌ی خدمات سلامت شوند.

سناریو های محتمل برای آینده

آینده‌ی ارایه‌ی خدمات سلامت در صنعت نفت، بر اساس مطالعه‌ی وضعیت موجود و پیشران‌های مهم (که در اینجا از بازگویی آن‌ها صرف‌نظر کرده‌ایم) به قرار زیر هستند:

سناریو یکم: ایفای کلیه نقش‌ها توسط سازمان بهداشت و درمان (حفظ وضع موجود )
سناریو دوم: تفکیک ستاد و مناطق سازمان بهداشت و درمان (تفکیک داخلی)
سناریو سوم : ایجاد شورای سیاست گذاری سلامت (سیاست‌گذار ارشد)
سناریو چهارم: ایجاد صندوق سلامت کارکنان در صندوق‌های بازنشستگی (کنترل مالی بیرونی)
سناریو پنجم: ایجاد صندوق سلامت کارکنان در شرکت ملی نفت (کنترل مالی بالادستی)
سناریو ششم: واگذاری سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت به صندوقها (انتقال بزرگ)
سناریو هفتم: ایجاد شورای سیاست‌گذاری در وزارت نفت و صندوق سلامت کارکنان در صندوق‌های بازنشستگی (تفکیک حداکثری)

سناریو یکم: حفظ وضع موجود

در این سناریو، سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت (PIHO) همچنان به صورت یکپارچه متشکل از ستاد سازمان و 14 منطقه ارایه‌ی خدمت باقی می‌مانند و نقش سیاست‌گذار ، ارایه‌کننده و خریدار توسط همین سازمان ایفا می‌گردد.

مزایا:

هماهنگی جهت ارایه‌ی کلیه‌ی خدمات بهداشتی و درمانی از سطح اولیه تا سطح فوق تخصصی به آسانی صورت می پذیرد.
خرید استراتژیک کالا و مواد قابل انجام است و صرفه به مقیاس رعایت می گردد.
ثبت خدمات غیر واقعی جهت حساب سازی و Up coding¹ کم است.
هماهنگی بالای درمان مستقیم و غیر مستقیم در پوشش تمام طیف خدمات.
هماهنگی جهت ارجاع بیمار بین مناطق بهداشت و درمان به آسانی صورت می پذیرد.
تفاوت محل زندگی و محل سکونت شاغل (شاغلین اقماری) مشکلی در ارایه خدمت ایجاد نمی‌کند.
فعالیت های پیشگیری و بهداشتی با بودجه تضمین شده در حال انجام است
مدیریت بحران به صورت متمرکز و یکپارچه قابل اجرا می باشد.

معایب:

کارایی فنی و تخصیص در سطح پایینی قرار دارد.
شفافیت در گردش جریان مالی برحسب نوع خدمات و مناطق سازمان در سطح پایینی قرار دارد.
ارایه خدمات اختصاصی (VIP) به مدیران سطح بالا به صورت کم و بیش صورت می گیرد.
پاسخگویی مدیران سازمان در قبال عملکرد در سطح پایینی است.
بودجه مناطق ارتباط کمی با برنامه ها و عملکرد منطقه دارد.
بسته خدمات به صورت تجربی شکل گرفته ومحتمل است که بسته بهینه نباشد و انگیزه‌ی کافی جهت بازنگری بسته خدمتی وجود ندارد.
سازمان از مزایای چابکی سازمانی بی‌بهره است.

سناریوی دوم: تفکیک داخلی

در این سناریو ستاد سازمان از مناطق سازمان از نظر مالی تفکیک می‌گردد و منابع مالی در حسابی (صندوقی) زیر نظر ستاد سازمان بهداشت و درمان تجمیع می‌شوند. ستاد سازمان از مناطق سازمان خرید خدمت می نماید. در این حالت سیاست‌گذار و خریدار، ستاد سازمان بوده و ارائه‌کننده‌ی خدمت، مناطق سازمان می‌باشند. درمان غیرمستقیم هم مانند گذشته زیر نظر ستاد سازمان اداره می‌گردد.

مزایا:

حفظ یکپارچگی نظام ارایه‌ی خدمات بهداشتی و درمانی
شفاف‌تر شدن گردش مالی نسبت به وضع وجود
پیاده سازی نظام بودجه ریزی مبتنی بر عملکرد
بودجه‌ی ستاد سازمان بهداشت و درمان نیز عملکردی( درصدی از بودجه‌ی مناطق) خواهد بود.
افزایش نسبی کارایی فنی و تخصیصی نسبت به وضع موجود
حفظ امکان هماهنگی در خصوص ارجاع بیماران میان مناطق مختلف
حفظ هماهنگی درمان مستقیم و غیر مستقیم در پوشش خدمات
امکان تخصیص بودجه مستقل توسط ستاد سازمان به خدمات پیشگیری و بهداشتی

معایب:

عدم تفکیک ساختاری سیاست‌گذار/خریدار با ارایه‌کننده‌ی خدمت
درجه‌ی پایین تر پاسخگویی مالی به نسبت سناریویی که خریدار یک سازمان دیگر است
احتمال افزایش خدمات القایی و حساب سازی مناطق جهت دریافت بودجه بیشتر از ستاد سازمان.
احتمال ارجاع کیس های با هزینه های مالی بالاتر به مناطق تهران و اهواز برای کاهش هزینه ها توسط سایر مناطق.
تعارض در مداخله در امور اجرایی مناطق توسط ستاد سازمان و انتظار خودگردانی از مناطق.
سخت‌تر شدن خرید کالا و مواد به صورت استراتژیک و استفاده از مزایای صرفه در مقیاس.

سناریوی سوم: سیاست‌گذار ارشد

در این سناریو شورایی تحت عنوان شورای سیاست‌گذاری سلامت کارکنان در سطح وزارت نفت تشکیل شده و نماینده‌ی سازمان بهداشت و درمان هم عضوی از این شورا خواهد بود. منابع مالی در ستاد سازمان بهداشت و درمان تجمیع گردیده، خرید خدمت توسط ستاد سازمان از مناطق سازمان صورت می پذیرد.

مزایا:

نظرات جمعیت تحت پوشش بهتر و بیشتر در تدوین سیاست ها نقش ایفا خواهد کرد.
تفکیک سیاست‌گذار از ارائه کننده/خریدار خدمات
حفظ امکان هماهنگی در خصوص ارجاع بیماران بین مناطق
حفظ هماهنگی بین درمان مستقیم و غیر مستقیم در پوشش خدمات
امکان تخصیص بودجه مستقل توسط ستاد سازمان به خدمات پیشگیری و بهداشتی
به دلیل پاسخگویی ستاد سازمان به شورای سیاستگذاری بروز موارد زیر نیز محتمل است:
افزایش شفافیت مالی
افزایش رضایتمندی گیرندگان خدمات
بودجه ریزی مبتنی بر عملکرد
تقویت کارایی فنی و تخصیصی نسبت به حالت فعلی

معایب:

عدم تفکیک خریدار / ارایه‌کننده خدمات
فقدان شفافیت مالی ایده آل مانند حالتی که خریدار سازمان دیگری است.
پایین بودن کارایی به نسبت حالت تفکیک خریدار
احتمال پایین بودن اثربخشی در صورت عدم ورود شورای سیاست‌گذاری به تدوین بسته‌های خدمتی
بی بهره بودن سازمان از مزایای چابکی سازمانی
احتمال حساب‌سازی مناطق جهت دریافت منابع مالی بیشتر
احتمال ارجاع بیماران با هزینه‌های بالاتر به بیمارستان‌های اهواز و تهران

سناریو چهارم: کنترل مالی بیرونی

در این حالت، صندوق سلامت کارکنان صنعت نفت زیر نظر صندوق‌های بازنشستگی یا هرجایی خارج از سلسله مراتب رسمی اداره سازمان تشکیل گردیده و تجمیع منابع و خرید خدمات توسط این صندوق که توسط هیات امناء مستقل اداره می گردد انجام می‌شود. سایر وظایف مانند سیاست‌گذاری و ارایه‌ی خدمت توسط سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت انجام خواهد شد.

مزایا:

تفکیک خریدار، ارایه‌دهنده و سیاست‌گذار خدمت
ایجاد شفافیت مالی حداکثری به جهت پرداخت در قبال ارایه خدمت
حفظ یکپارچگی در ارایه‌ی خدمات از سطح پیشگیری تا سطح درمانهای تخصصی
تشویق بودجه‌ریزی مبتنی بر عملکرد در سازمان بهداشت و درمان
تقویت کارایی در ارایه‌ی خدمات.
ایجاد انگیزه‌ی چابک‌سازی در سازمان بهداشت و درمان
امکان مدیریت منابع و مصارف مالی در صندوق سلامت
افزایش توجه به اولویت ها و نظرات جمعیت تحت پوشش

معایب

احتمال بروز اختلاف نظر به دلیل نبود مرجع سیاست‌گذاری مورد پذیرش توسط صندوق سلامت و سازمان بهداشت و درمان
احتمال تقویت تقاضای القایی به منظور افزایش درآمدها از طرف سازمان ارایه‌دهنده‌ی خدمت
احتمال حساب سازی و Up coding جهت افزایش درآمدها توسط سازمان بهداشت و درمان
احتمال اعمال کسورات غیر منطقی توسط صندوق سلامت کارکنان
احتمال عدم توانایی سازمان در رقابت با سازمانهای خصوص به دلیل قوانین متعدد دست‌وپاگیر دولتی .
احتمال از بین رفتن سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت به عنوان یک برند ملی خوش نام به مرور زمان .
عدم صرفه اقتصادی ارایه خدمات با نرخ دولتی در اکثر مناطق و اکثر خدمات.
کاهش اهمیت خدمات ترویجی و پیشگیری و استندبای در صورت عدم طراحی سازوکار ویژه برای تامین مالی آن
تضاد منافع ماهوی ؛ یعنی بالاتر بودن منافع مالی پیشگیری برای صندوق سلامت و منافع ارایه خدمات درمانی برای سازمان
عدم تامین منابع مالی جهت حفظ و تقویت زیر ساختها جهت ارائه خدمات سلامت پیشرفته و به روز در صورت عدم پیش بینی سازو کار تامین منابع مالی
عدم وجود ابزارها و اهرم های کنترلی مناسب توسط سیاستگذار بر خریدار خدمات

سناریو پنجم: کنترل مالی بالادستی

در این مدل، صندوق سلامت کارکنان صنعت نفت ذیل شرکت ملی نفت (یا وزارت نفت) تشکیل گردیده و تجمیع منابع و خرید خدمات توسط این صندوق انجام می‌گردد یعنی کنترل منابع مالی از حوزه دولتی خارج نمی گردد. سیاست‌گذاری توسط ستاد سازمان بهداشت و درمان و ارایه خدمت توسط مناطق سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت انجام خواهد شد.

مزایا:
ایجاد شفافیت مالی بیشتر نسبت به وضعیت موجود
حفظ یکپارچگی در ارایه خدمات از سطح پیشگیری تا سطح درمانهای تخصصی
تشویق بودجه ریزی مبتنی بر عملکرد در سازمان بهداشت و درمان
تقویت کارایی در ارایه خدمات نسبت به وضع موجود
تقویت پاسخگویی در مدیران ارائه دهنده خدمات
هماهنگی درمان مستقیم و غیر مستقیم در پوشش طیف خدمات باقی می‌ماند.
افزایش تاثیر نظرات دریافت‌کنندگان خدمت بر تخصیص منابع
تضمین تداوم خرید خدمت از سازمان بهداشت و درمان و از بین نرفتن این سازمان .
امکان اختصاص بودجه مستقل جهت ترویج فعالیتهای پیشگیری و بهداشتی وجود خواهد داشت
تداوم کنترل بر منابع مالی حوزه سلامت توسط مدیران صنعت نفت
به دلیل استقلال نسبی مناطق در ارایه‌ی خدمت پاسخ‌گویی مدیران تقویت می‌گردد.
هماهنگی جهت ارجاع بیمار بین مناطق بهداشت و درمان به آسانی صورت می پذیرد.

معایب:

تفکیک کامل سیاست‌گذار/ ارائه کننده از خریدار صورت نمی پذیرد.
احتمال بروز اختلاف بین سیاست های سازمان بهداشت و درمان و صندوق ایجاد شده وجود خواهد داشت
احتمال تقویت تقاضای القایی به منظور افزایش درآمدها از طرف سازمان ارایه دهنده
احتمال حساب سازی و Up coding جهت افزایش دریافتی‌ها
شفافیت کمتر از زمانی است خریدار یک مرجع باشد
کارایی نسبت به حالت استقلال خریدار در وضعیت پایین تری وجود خواهد داشت
ارائه خدمات ویژه به پاره ای از مدیران ادامه خواهد یافت
پاسخگویی مدیران نسبت به حالت تفکیک کامل خریدار کمتر است

سناریو ششم: انتقال بزرگ

در این سناریو، کل سازمان بهداشت و درمان از نظر ساختاری به صندوق بازنشستگی منتقل می‌گردد و کل صنعت نفت از صندوق بازنشستگی دریافت خدمت می نماید. ارایه‌ی خدمت به صلاحدید صندوق توسط مراکز ملکی فعلی و مراکز خصوصی تحت قراداد انجام خواهد شد.

مزایا

امکان استفاده از تعرفه‌ی خصوصی به دلیل غیردولتی بودن صندوق بازنشستگی
امکان تمرکز بیشتر بر پیشگیری و توانمند سازی جمعیت تحت پوشش به دلیل وجود انگیزه های مالی
امکان تجمیع منابع مالی و سرمایه گذاری از مانده صندوق سلامت و ایجاد درآمد از این طریق
محدودیت های قانونی کمتر به دلیل غیر دولتی بودن صندوق .
تقویت فرایندهای درمان غیر مستقیم به دلیل بیمه ای بودن هویت صندوق های بازنشستگی
امکان ارایه خدمات لوکس تر مانند داروهای خارجی به دلیل کاهش محدودیت های مقرراتی
امکان استفاده از مراکز ارائه خدمات خصوصی در نواحی برخوردار توسط جمعیت تحت پوشش

معایب:

احتمال تصمیم به عدم خرید خدمات بهداشتی و درمانی توسط صنعت نفت از صندوق در آینده
احتمال انحراف منابع خدمات سلامت به سایر بخش های سرمایه‌گذاری سود ده تر توسط صندوق بازنشستگی
رشد و بزرگی ساختاری صندوق و ایجاد ستادی مانند ستاد فعلی سازمان بهداشت و درمان در بنده صندوق و عدم وجود مزایای چابکی
امکان ورود خدمات درمانی جدید پر هزینه و کم بازده به بسته خدمتی
احتمال عدم سرمایه‌گذاری بر زیرساخت‌ها و تجهیزات مدرن و تحلیل رفتن بنیه‌ی فنی موجود در بیمارستان‌ها.
احتمال گزارش خدمات غیر واقعی توسط مناطق جهت دریافت منابع مالی بیشتر
احتمال فروش تدریجی مراکز ملکی و توسعه ارائه خدمات توسط بخش خصوصی و از بین رفتن برند بهداشت و درمان صنعت نفت
وجود انگیزه های بیشتر مالی جهت واگذاری و قراداد ارایه خدمت به مراکز خصوصی خاص
عدم وجود اهرم های کنترلی قدرتمند برای سیاستگذار جهت نظارت بر خرید خدمات توسط صندوق

سناریو هفتم: تفکیک حداکثری

در این سناریو علاوه بر تشکیل شورای سیاست‌گذاری سلامت کارکنان صنعت نفت در وزارت نفت ، صندوق سلامت کارکنان نیز زیر نظر صندوق‌های بازنشستگی نفت تشکیل گردیده و منابع مالی در آن تجمیع می‌شود. در این مدل، سازمان بهداشت و درمان تنها به عنوان ارایه‌دهنده‌ی خدمات ایفای نقش می‌کند.

مزایا:

سه کارکرد سیاست گذاری، تامین مالی و ارائه خدمت از هم تفکیک می‌گردند.
سازمان به حوزه‌ی تخصصی ارایه خدمت متمرکز می‌گردد.
وظایف بیمه‌گری به یک صندوق تخصصی بیمه‌گر منتقل خواهد شد.
رقابت میان ارایه‌دهندگان خدمات تقویت می‌گردد.
انتظار این است که رضایت دریافت‌کنندگان خدمات با توجه به ایجاد رقابت میان ارایه‌دهندگان افزایش یابد.
کارایی افزایش خواهد یافت
شفافیت مالی در بهترین حالت خود امکان پذیر می‌گردد.
سازمان به سمت چابکی و کوچک شدن حرکت خواهد نمود.
باقی مانده‌ی منابع در صندوق بیمه ای قابل سرمایه‌گذاری خواهد بود و تمایل به هزینه‌کرد کل منابع وجود نخواهد داشت.

معایب

عدم توان سازمان بهداشت و درمان به عنوان سازمانی دولتی با محدودیت‌های قانونی بسیار با سایر مناطق خصوصی
عدم صرفه‌ی اقتصادی ارایه خدمات سلامت در بسیاری از مناطق
احتمال تزریق نشدن منابع کافی در خصوص سرمایه‌گذاری جهت بهبود تجهیزات و ابنیه‌ی سازمان
حذف بسیاری از خدمات لازم که از نظر اقتصادی توجیه ندارند و تمرکز بر فعالیتهای درآمدزا
ایجاد تقاضای القایی توسط ارائه کننده خدمات جهت افزایش درآمدهای سازمان
احتمال حساب سازی و آپ‌کدینگ (Up coding) جهت افزایش درآمدها.
در مناطق غیر بیمارستانی عملا دیگر سازمان بهداشت و درمان وجود نخواهد داشت و این ممکن است تاثیر روانی منفی بر کارکنان صنعت نفت داشته باشد.
نفع مالی سازمان بهداشت و درمان در تمرکز بر خدمات درمانی و متضرر شدن در صورت افزایش سطح سلامت و توجه خدمات پیشگیری
مغفول ماندن خدمات ترویجی و پیشگیری در صورت عدم اختصاص بودجه مستقل به آن
کلیه نقاط ضعف ناشی از عدم وجود اهرم های کنترلی مناسب جهت نظارت سیاستگذار بر خریدار مانند سناریوی پیشین در اینجا نیز مصداق دارد.

“آینده نفت و گاز ایران”

ماهنامه پیشران شماره خردادماه 98

نتیجه گیری

ادامه‌ی وضعیت موجود سازمان بهداشت و درمان با توجه به تصمیمات وزیر فعلی نفت و مدیران ارشد وزارت نفت بعید به نظر می رسد. در این وضعیت، شفافیت کافی وجود نداشته و تفکیک نقش‌های سیاست‌گذاری، خریداری، ارایه‌کنندگی و مصرف‌کنندگی الزامی به نظر می رسد. پیشران‌های مهمی هم برای دگرگونی این وضعیت دست‌اندرکارند. هر کدام از هفت سناریوهای ذکر شده برای آینده‌ی ارائه خدمات سلامت در این صنعت، معایب و مزایایی دارند. طبق جدول زیر، هر چه سناریوها به سمت تفکیک بیشتر نقش‌های ذی‌نفعان بروند، شفافیت و کارایی فنی و تخصیصی افزایش خواهد یافت اما برعکس، یکپارچگی در ارایه‌ی خدمت و واکنش در شرایط اضطراری و حوادث بزرگ صنعتی تضعیف می‌گردد. آنچه مشخص است این است که حالت بهینه‌ی ازپیش‌تعیین‌شده وجود ندارد اما به هر حال، حد متعادلی از تفکیک نقش‌های ذی‌نفعان باید بنا به گفت‌وگو، مطالعه، ترازیابی و آزمون و خطا پدید آید و روش‌های پرداخت درست و متناسب با ساختار تعیین‌شده طراحی گردند تا با حفظ انگیزه‌ی بهبود عملکرد، فعالیت‌های پایه‌ مثل خدمات بهداشتی و خدمات پشتیبانی در شرایط بحران نیز امکان‌پذیر باشند و توان کنترل بحران کاهش نیابد. روش پرداخت مذکور باید ترکیبی از روش پرداخت به ازای خدمت (²FFS) جهت ارائه خدمت به همراه بودجه جبرانی مبتنی بر ردیف (³ LIB) برای توسعه و خرید تجهیزات سرمایه ای در مراکز ملکی ارائه خدمات باشد. بودجه‌ی سرانه⁴ می تواند گزینه‌ی خوبی برای ارائه خدمات بهداشتی و پیشگیری بوده و بودجه با مبلغ ثابت تعیین‌شده⁵ نیز برای ارایه‌ی خدمات آمادگی در بحران و ارایه‌ی خدمات درمانی در مراکز درمانی مناطق محروم که تعداد مراجعین کمی دارندگزینه مناسبی به نظر می رسد. بدیهی است نظام پرداخت نهایی ترکیبی از این روشهای پرداخت با در نظر گرفتن استثنا های احتمالی خواهد بود . این منابع نیز بر حسب نیاز و سیاستهای تعیین شده به مراکز درمان مستقیم و مراکز درمان غیر مستقیم تخصیص خواهد یافت.

نویسنده: حامد رحیم‌پور لنگرودی؛ دانشجوی دکتری مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی
ماهنامه پیشران (آینده‌پژوهی کسب‌وکار)/خردادماه 98

پی‌نوشت؛

[1] گزارش ارائه خدمتی پیچیده‌تر در صورت حسابها جهت دریافت بیشتر

Fee For Services ا[2]
Line Item Budjet ا[3]
Per Capita ا[4]
Lamp Sum Budjet ا[5]

+ بهبود – تضعیف +/- نوع تاثیر مشخص نیست = تاثیری ندارد

سناریو	کارایی	شفافیت مالی	پاسخگویی مدیران	چابکی سازمان	رضایت‌مندی گیرندگان خدمت	بودجه ریزی مبتنی بر عملکرد	عدم تمرکز	واکنش در شرایط اضطراری	خدمات پیشگیری
تداوم وضع موجود	–	–	–	–	+/-	–	–	++	++
تفکیک داخلی	+	+	+	=	+/-	+	+	++	++
سیاست‌گذار ارشد	+	++	+	=	+	+	=	++	++
کنترل مالی بیرونی	++	++	++	++	+	++	+	—	—
کنترل مالی بالادستی	+	+	+	=	+	+	=	++	++
انتقال بزرگ	+/-	+/-	+	–	+	+	+/-	—	+
تفکیک حداکثری	++	++	++	++	+	++	=	—	—